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國家醫保局財政部關于進一步加強異地就醫直接結算管理服務的通知
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫保局、財政廳（局）：
為貫徹落實黨的二十大決策部署和二十屆三中全會改革決定，完善異地就醫結算，加強異地就醫直接結算管理服務，切實維護醫保基金安全，現就有關事項通知如下：
一、加強異地就醫備案管理
（一）完善異地就醫備案辦理流程。跨省異地長期居住或跨省臨時外出就醫的參保人員辦理異地就醫備案后可以享受跨省異地就醫直接結算服務。地方各級醫保部門要嚴格執行《全國醫療保障經辦政務服務事項清單（2023年版）》，規范異地就醫備案材料，做到省內與跨省、線上與線下、地方渠道與國家統一渠道保持一致。規范線上備案告知書，應明確不同類型備案人員備案材料、備案時效、變更時限、補辦政策，注明各統籌地區經辦服務電話等。對于省本級和省會城市均開通就醫地服務的，參保地要做好就醫地醫保區劃編碼關聯，確保參保人備案到省本級或省會城市時，均可按規定享受跨省異地就醫直接結算服務。
（二）強化異地就醫備案管理。地方各級醫保部門要嚴格執行跨省異地就醫備案政策，原則上“先備案，后結算”。參保地允許異地就醫備案告知承諾和容缺受理的，要明確承諾的具體內容、要求以及違反承諾相應的處理辦法，細化辦事承諾方式，完善容缺受理服務關鍵要素，做好事中事后校驗核實工作。京津冀、長三角等地區已探索視同備案或示范區內免備案的，做好政策解讀和基金運行評估，及時完善相關政策。各省異地就醫備案政策有重大調整的，省級醫保部門應及時向國家醫保局請示報告。
二、合理確定異地就醫結算報銷政策
各統籌地區根據經濟社會發展水平、人民健康需求、醫保基金支撐能力和分級診療要求，依據就醫類型合理確定跨省異地就醫差異化結算報銷政策。基金累計結余可支付月數少于6個月、參保人異地就醫需求多的地區應加強醫保基金運行風險防范，及時完善異地就醫結算報銷政策，跨省臨時外出就醫人員報銷水平應與參保地同級別醫療機構報銷水平保持合理差異，原則上，跨省異地轉診人員和異地急診搶救人員支付比例降幅在10個百分點左右，非急診且未轉診的其他跨省臨時外出就醫人員支付比例的降幅在20個百分點左右，相關政策調整須提前報省級醫保、財政部門備案同意后執行。
三、強化就醫地管理
（一）加強就醫地日常審核。就醫地經辦機構應將異地就醫人員納入本地同質化管理，相關異地就醫醫療費用納入本地智能審核和核查檢查范圍，加強日常審核，規范定點醫療機構診療行為。就醫地省級醫保部門要強化監督指導，壓實就醫地管理責任，及時跟蹤監測跨省異地就醫費用審核扣款情況。就醫地審核扣款情況納入中央財政醫療服務與保障能力提升補助資金（醫療保障服務能力建設部分）績效評價指標體系，對跨省異地就醫直接結算審核扣款率明顯低于本地就醫平均審核扣款率的地區，降低績效評價得分。
（二）完善費用協查工作機制。就醫地經辦機構要按照《國家醫保局 財政部關于進一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知》（醫保發〔2022〕22號）要求做好3萬元以上跨省住院疑似違規費用的協查工作。參保地確需就醫地協查的其他費用，可依托國家跨省異地就醫管理子系統業務協同管理模塊等多種渠道發起問題協同，就醫地經辦機構應按要求做好問題響應和處理。
（三）推動將異地就醫費用納入DRG/DIP管理。加快啟動省內異地就醫實行DRG/DIP付費，可參照就醫地的付費方式和標準進行管理，壓實就醫地醫保部門屬地管理職責，規范異地患者醫療服務行為，促進合理診療、因病施治。先行先試省份要做好實際付費地區醫保基金運行監測，充分總結經驗、分析問題、完善規程、優化系統，提高結算清算效率。鼓勵有條件的省份探索跨省異地就醫按DRG/DIP付費改革舉措。
四、優化異地就醫直接結算經辦服務
各地要加強宣傳培訓，做到政策平穩落地，引導參保群眾有序就醫。要加強異地就醫業務協同管理，健全工作機制，明確責任分工，在問題協同、業務審核、信息共享等方面加快提升各級經辦業務協同能力。要建立健全每日報錯治理機制、系統運維報告機制、系統應急處置機制，切實強化異地就醫直接結算信息系統支撐保障作用。各省要加強資金清算調度，強化省級醫保部門與財政部門協作配合，完善信息交互和資金撥付流程。
五、加強異地就醫直接結算監測工作
各地要做好住院費用明細和結算清單上傳工作，加強日常監測，定期開展省級、統籌地區異地就醫結算運行分析，深度挖掘數據，及時發現基金使用異常情況，加強異地就醫結算對醫保基金運行影響監測，有效識別并防范基金安全隱患。
六、完善異地就醫基金監管機制
壓實就醫地監管責任，將跨省異地就醫基金使用無差別統一納入本地監管。推動建立高效迅速、銜接流暢的跨區域協同監管機制，鼓勵有條件的地區推進區域監管聯動，實現協同監管、聯合檢查、聯合懲戒。加強跨部門協作和信息共享，充分利用大數據手段，精準快速鎖定欺詐騙保、違反定點協議的可疑線索，提升精準打擊能力。異地就醫集中地區的醫保部門經費保障應適當向異地就醫監管工作傾斜。完善跨省異地就醫追回資金退回工作機制。
國家醫保局 財政部
2024年9月5日
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