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政務服務數據管理局關于印發《汕尾市醫療救助實施細則》的通知
汕醫保〔2024〕 7號
各縣（市、區）人民政府，市政府各部門、各直屬機構：
《汕尾市醫療救助實施細則》已經市人民政府同意，現印發給你們，請認真貫徹落實。
汕尾市醫療保障局
汕尾市民政局
汕尾市財政局
汕尾市衛生健康局
汕尾市鄉村振興局
汕尾市政務服務數據管理局
2024年1月25日
第一章 總 則
第一條 為進一步完善我市醫療救助制度，根據《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》《社會救助暫行辦法》《廣東省社會救助條例》《廣東省人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》《廣東省醫療救助辦法》《關于建立廣東省醫療保障待遇清單制度的實施方案》等文件精神，結合我市實際，特制定本實施細則。
第二條 本實施細則所稱醫療救助，是指對符合條件的醫療救助對象參加基本醫療保險給予資助，對醫療救助對象經基本醫保、大病保險等支付后，個人負擔的合規醫療費用按規定予以支付，幫助其獲得基本醫療服務。
第三條 醫療救助實行市級統籌，遵循以下原則：
（一）托住底線。根據經濟社會發展水平、醫療救助對象醫療費用、家庭困難程度和負擔能力等因素，科學合理制定救助方案，確保醫療救助對象獲得必需的基本醫療服務。
（二）統籌銜接。強化政府主導，鼓勵多方參與，夯實基本醫保、大病保險、醫療救助綜合保障，促進慈善捐贈、商業健康保險等協同發展、有效銜接，實現政府救助與社會力量的高效聯動和良性互動。
（三）公開公正。公開救助政策、工作程序、醫療救助對象以及實施情況，主動接受群眾和社會監督，確保過程公開透明、結果公平公正。
（四）高效便捷。優化救助流程，簡化結算程序，加強信息化建設，增強救助時效性，使醫療救助對象及時得到有效救助。
第四條 市級醫療保障部門負責制定本行政區醫療救助實施細則，統籌推進全市醫療救助工作，統一管理本行政區醫療救助資金，指導并監督各縣（市、區）落實相關醫療救助政策；縣（市、區）級醫療保障部門落實國家、省、市醫療救助政策，負責本轄區醫療救助具體實施工作。各級醫保經辦機構做好醫療救助具體經辦工作。
第五條 建立醫療保障部門牽頭，民政、財政、鄉村振興、衛生健康、政務服務數據管理等有關部門組成的聯席會議制度。各有關部門按照職責分工，共同做好醫療救助工作。
（一）民政部門負責做好特困人員、孤兒、事實無人撫養兒童、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員、支出型困難家庭成員等對象的認定及信息共享工作，支持慈善救助發展。
（二）財政部門負責做好醫療救助資金保障和使用監督管理工作。
（三）鄉村振興部門負責做好納入監測范圍的農村易返貧致貧人口（包括脫貧不穩定戶、邊緣易致貧戶、突發嚴重困難戶三類監測對象，下同）的認定及信息共享工作。
（四）衛生健康部門負責強化對醫療機構的行業管理，規范診療路徑，促進分級診療。
（五）政務服務數據管理部門負責建立統一的數據共享申請機制、審批機制和反饋機制，統籌協調各業務主管部門提出的數據需求申請，組織做好相關數據的依法依規共享。
其他部門根據職責做好醫療救助相關工作。
第六條 各級人民政府應按照國家、省有關規定制定相關政策，鼓勵、支持社會力量參與醫療救助。
第二章 救助對象
第七條 醫療救助對象包括以下人員：
（一）收入型醫療救助對象。包括：特困人員，孤兒、事實無人撫養兒童，最低生活保障對象，最低生活保障邊緣家庭成員，納入監測范圍的農村易返貧致貧人口。
（二）支出型醫療救助對象。即《汕尾市最低生活保障邊緣家庭和支出型困難家庭救助實施細則》規定的支出型困難家庭中符合以下條件之一的重病患者：
1.支出型困難家庭資格認定之日前12個月在定點醫藥機構發生的普通門診、門診特定病種、住院醫療費用，經基本醫保、大病保險等支付后，個人負擔的合規醫療費用達到資格認定當年救助起付標準的家庭成員。
2.支出型困難家庭資格存續期間在定點醫藥機構發生的普通門診、門診特定病種、住院醫療費用，經基本醫保、大病保險等支付后，個人負擔的合規醫療費用達到年度救助起付標準的家庭成員。
（三）縣級以上地方人民政府規定的其他特殊困難人員。
（四）法律、法規、規章規定的其他困難人員。
第八條 本實施細則頒布后，縣（市、區）原已納入醫療救助對象范圍的其他特殊困難人員，本年度內可繼續予以救助，并由民政、鄉村振興部門于2023年12月底前完成救助資格認定工作。對不符合以上第七條規定納入救助范圍的對象，醫療救助基金將不予救助。
市級醫療保障部門將根據國家和省有關文件要求適時調整規范醫療救助對象范圍。
第三章 救助方式與標準
第九條 特困人員、孤兒、事實無人撫養兒童、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口參加本市居民醫保的，其個人繳費部分給予全額資助。其本人參加職工醫保或參加非本市居民醫保的，醫療救助基金原則上不予資助。
收入型醫療救助對象和支出型醫療救助對象在資格認定后均可中途參加本市居民醫保。新增的收入型醫療救助對象在相關部門認定其救助對象資格前已經自行參加當年度居民醫保的，當年度其個人繳費部分不再給予資助，按規定資助其參加下一年度的居民醫保。
第十條 醫療救助對象在定點醫藥機構發生的普通門診、門診特定病種、住院醫療費用（包括急診），經基本醫療保險、大病保險以及慈善機構醫療資助項目等支付后，個人負擔的合規醫療費用由醫療救助基金按規定支付。由醫療救助基金支付的藥品、醫用耗材、診療項目參照國家和省關于基本醫保支付范圍的相關規定執行。
第十一條 醫療救助對象按以下類型、標準實施救助：
（一）收入型醫療救助對象：特困人員、孤兒和事實無人撫養兒童救助比例為100%，均不設年度救助起付標準和年度救助限額；最低生活保障對象、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口救助比例為80%，不設年度救助起付標準，年度救助限額為15萬元；最低生活保障邊緣家庭成員按本市上上年度居民年人均可支配收入的10%設定年度救助起付標準，2024年為2900元，救助比例為80%，年度救助限額為15萬元。
（二）支出型醫療救助對象：按本市上上年度居民年人均可支配收入的25%設定年度救助起付標準，2024年為7250元，救助比例為80%，年度救助限額為15萬元。
最低生活保障邊緣家庭成員、支出型醫療救助起付標準由市級醫療保障部門每年根據統計部門公布的上上年度居民年人均可支配收入適時予以調整。
第十二條 在省域內規范就醫的醫療救助對象，經基本醫保、大病保險、醫療救助綜合保障后政策范圍內個人負擔仍然較重的，給予傾斜救助。傾斜救助無需醫療救助對象提出申請，以在定點醫藥機構發生的個人自負費用和自費費用為基數，按以下類型、標準實施傾斜救助：
（一）特困人員、孤兒和事實無人撫養兒童傾斜救助均不設年度救助起付標準和年度救助限額，救助比例為100%。
（二）其他救助對象傾斜救助，設定年度救助起付標準為3000元，在年度救助限額內按80%比例給予救助。
第十三條 醫療救助對象因各種原因未參加基本醫療保險的，按以下原則處理：
（一）收入型醫療救助對象未參加基本醫療保險的，自有關部門認定其醫療救助資格之日起至完成參保登記期間就醫所發生的合規醫療費用，分別按照基本醫保、大病保險和醫療救助相關規定支付。
（二）支出型醫療救助對象未參加基本醫療保險的，就醫所發生的合規醫療費用，參照已參加資格認定的居民醫保核減基本醫保和大病保險等報銷金額后，由醫療救助基金按規定支付。
第十四條 醫療救助對象已死亡或在申請過程中死亡的，應當核查該死亡成員相關醫療費用是否納入家庭經濟狀況信息化核查范圍，確屬已納入核查范圍的，其資格認定之日前12個月在定點醫藥機構發生的醫療費用納入醫療救助范圍，由醫療救助基金按規定予以救助；申請時死亡成員及其發生醫療費用未納入核查范圍的，醫療救助基金不予救助。
第十五條 下列情形產生的費用不納入醫療救助基金支付范圍：
（一）應當從工傷保險基金中支付的；
（二）應當由第三人負擔的；
（三）應當由公共衛生負擔的；
（四）在境外就醫的；
（五）體育健身、養生保健消費、健康體檢；
（六）法律、法規、規章規定的其他情形。
第十六條 按照國家、省部署并結合我市實際，積極探索加大對罕見病等重特大疾病患者的救助力度，提高保障水平。
第四章 資金籌集和管理
第十七條 醫療救助資金來源主要包括：
（一）地方各級財政部門每年根據本地開展醫療救助工作實際需要，按照預算管理的相關規定，在公共預算（含用于社會福利的彩票公益金本級留成部分按20%比例調入公共預算部分）中安排的醫療救助資金；
（二）上級財政補助資金；
（三）社會各界捐贈用于醫療救助的資金；
（四）醫療救助基金形成的利息收入；
（五）按規定可用于醫療救助的其他資金。
第十八條 各級財政部門應當會同醫療保障部門根據醫療救助對象需求、工作開展情況等因素，按照財政管理體制，科學合理地安排醫療救助補助資金。醫療救助基金實行市級統籌，按照專款專用、收支平衡的原則，由市級統一管理，不得從中提取或列支管理費。
第十九條 各級醫療保障部門應當按照財政預算編制要求，根據救助對象數量、患病率、救助標準、醫藥費用增長等情況，以及基本醫療保險、大病保險報銷水平等，測算下年度醫療救助資金需求，及時報同級財政部門，經同級財政部門審核后，列入年度預算草案報本級人民代表大會批準。各級醫療保障、財政部門應當嚴格執行醫療救助基金管理制度，加強基金使用管理，提高醫療救助基金的使用效率。
第二十條 醫療救助基金按自然年度結算，縣（市、區）分賬核算。各縣（市、區）醫療救助基金收支當年出現赤字的，缺口部分在醫療救助基金累計結余中列支，列支后仍存在缺口的由市縣級財政按汕尾市人民政府辦公室《關于印發汕尾市基本公共服務領域市級與縣級共同財政事權和支出責任劃分改革方案的通知》（汕府辦〔2019〕20號）規定的比例分擔（其中海豐縣、陸豐市、陸河縣由市級負擔10%、縣級負擔90%；市城區、紅海灣區、華僑區由市級負擔30%、縣級負擔70%）。年度結算后的缺口資金于次年第一季度內由各縣（市、區）財政全額劃入市財政專戶。
第二十一條 鼓勵單位和個人等社會力量通過捐贈、設立幫扶項目、創辦服務機構、提供志愿服務等方式，參與醫療救助。
第五章 服務管理
第二十二條 醫療救助對象在定點醫藥機構就醫，實行基本醫療保險、大病保險、醫療救助“一站式”結算服務。因非主觀原因未能享受“一站式”結算服務的，可由個人先行支付，再通過零星報銷方式“一單式”辦結。
第二十三條 收入型醫療救助對象在定點醫療機構住院的，定點醫療機構應當核實其醫療救助對象的資格，實行“先診療后付費”，不得以任何理由拒收緊急危重困難病人入院就醫。
第二十四條 醫療救助對象應當按照基本醫療保險有關規定就醫，主動向定點醫藥機構或有關部門提供符合醫療救助條件的證件及有關材料。
第二十五條 各級醫保經辦機構做好異地安置和異地轉診醫療救助對象的登記備案、就醫結算，對按規定轉診的醫療救助對象按照其資格認定的救助標準執行。未按規定轉診的醫療救助對象所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助范圍。
第二十六條 醫療救助對象信息按照“誰主管、誰采集，誰提供、誰負責”的原則，民政、鄉村振興等部門應及時維護、更新和共享本部門負責的醫療救助對象信息，保證數據的完整性、準確性、時效性和可用性。
第二十七條 各有關部門應實現醫療救助對象資格和救助結果等信息共享，健全救助信息雙向反饋機制，做好醫療救助信息的綜合分析和運用，實現醫療救助信息共享。對通過信息共享交換可以獲取的有關材料，原則上不再要求申請人提供。
第二十八條 各有關部門應當在各自職責范圍內做好醫療救助檔案的管理工作，統籌安排醫療救助檔案管理工作所需經費、場地和人員，將醫療救助檔案管理工作與醫療救助工作同步部署、同步管理、同步檢查。
第二十九條 建立醫療救助政策研究和案例分析的工作機制，定期召開相關部門協調會議研究解決醫療救助政策執行中碰到的具體問題。
第六章 法律責任
第三十條 醫療救助基金專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用，截留、挪用、擠占、私分醫療救助基金的，依照有關規定予以處理。
第三十一條 對造成醫療救助基金損失或以欺詐、偽造證明材料等手段騙取醫療救助金的個人，以及在醫療救助工作中有違法違規行為的有關行政部門、醫療保障經辦機構及定點醫藥機構，按照《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律、法規、規章的規定處理。
第三十二條 因醫療救助對象認定、醫保信息系統醫療救助待遇設置、經辦機構數據核定等原因，造成超額救助的，醫療救助對象應當將超額部分予以退回，拒不退還的，可暫停其醫療救助待遇。
第七章 附 則
第三十三條 醫療救助經辦管理服務規程另行制定。
第三十四條 本實施細則由市醫療保障局負責解釋。
第三十五條 本實施細則自印發之日起實施，醫療救助待遇追溯至2024年1月1日起執行，有效期五年。此前我市醫療救助相關規定與本實施細則不一致的，以本實施細則為準。
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